Après le Covid, la rééducation

Depuis le début de l’épidémie, le CHT a accueilli plus de 1 516 malades du Covid dont 238 en réanimation (pour 240 décès dont 25 % en réanimation). À leur sortie, une partie des patients les plus graves est orientée vers d’autres structures pour la rééducation. Ils arrivent également parfois des dispensaires ou de leur domicile. Avec un chemin encore long et difficile à parcourir.

100 % des patients de réanimation, 70 % des patients en soins critiques et 20 % des patients tous secteurs confondus présentent des séquelles importantes de la maladie. Certains gardent ces fameux « poumons blancs » qui les empêchent de bien respirer, d’autres doivent se remettre d’infections bactériennes, ont des difficultés à marcher. Ils doivent se sevrer de leur dépendance à l’oxygène et sont généralement dénutris. Ils doivent donc poursuivre leur combat pour récupérer toutes leurs facultés fonctionnelles.

La rééducation précoce est nécessaire pour améliorer leur pronostic vital et éviter l’apparition de Covid longs. Les patients ayant eu une forme sévère d’infection sont orientés par le CHT et parfois même plus épisodiquement, par les dispensaires ou les généralistes lorsqu’ils ont combattu la maladie à domicile, vers des soins de suite à la clinique Kuindo-Magnin, au centre de soins de suite et de réadaptation (CSSR) ou au centre hospitalier Albert-Bousquet (CHS), selon leur profil.

Objectif : sevrage

La clinique Kuindo-Magnin a été la première structure à accueillir des patients post Covid, fin septembre, avec une montée en puissance début octobre et actuellement une à trois admissions par jour pour un total d’environ 26 patients. Elle accueille ceux qui ont reçu de forts débits d’oxygène en réanimation ou dans un autre service s’ils ont été récusés au plus fort de la crise de par leur âge et l’obésité (60 ans et un indice de masse corporelle supérieur à 40).

La majorité sont obèses et quelques-uns en surpoids avec une moyenne d’âge autour de 52 ans (de 22 ans à 74 ans). « Ayant des pneumologues et des cardiologues sur place, la clinique reçoit en particulier des patients qui ont encore besoin de beaucoup d’oxygène, plus de six litres par minute. Le but est de faire un sevrage au repos dans un premier temps et à l’effort ensuite », explique le Dr Tiana Raoul, médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation (MPR) et médecin du sport.

« Lorsqu’ils arrivent, on a l’impression qu’ils vont plutôt bien, mais la dose d’oxygène qui nous est donnée est celle du repos et on voit qu’ils désaturent* au moindre effort parfois même sans s’en rendre compte », observe le Dr Élisabeth Lhote, également médecin en MPR.

Les patients sont donc hypersurveillés et soumis à des exercices cardiovasculaires, puis du quotidien (toilette, habillage, ménage, etc.) pour éviter le danger lorsqu’ils rentrent à domicile. « L’objectif est d’avoir une saturation toujours supérieure à 94, y compris dans ces activités », précise Tiana Roul.

Les Dr Élisabeth Lhote et Tiana Raoul, spécialistes en médecine physique et réadaptation, à la clinique Kuindo-Magnin.

Une équipe pluridisciplinaire

À cette problématique centrale liée à l’oxygène s’ajoutent d’autres points d’attention : la dénutrition après une forte perte de poids, des infections, des dysphonies (modification de la voix), des troubles de la déglutition en raison des forts débits d’oxygène ou de l’intubation et moins souvent, une perte du goût ou de l’odorat.

« On observe aussi une charge émotionnelle importante. Avoir vécu ce moment d’asphyxie laisse des traces profondes. C’est propre au respiratoire. Ils ont besoin de soutien pour se reconstruire et parfois le sevrage dépend aussi de leur état d’anxiété », analyse le Dr Lhote.

Plusieurs intervenants participent donc à leur prise en charge : médecins, infirmières, kinés, coach sportif, ergothérapeute, psychologue, diététicien.

La plus belle récompense selon les médecins ? Les voir contents d’aller mieux. « On arrive après la tempête, et quand ils arrivent et sortent de leur période d’isolement obligatoire très difficile où la rééducation se fait en chambre**, ils se sentent mieux » observe le Dr Raoul. Ils sont solidaires entre eux, ils se mettent l’oxygène, ils s’attendent pour aller en kiné et participent très bien au projet. C’est une patientèle reconnaissante et c’est gratifiant pour nous de prendre en charge ce type de patients qui évoluent bien ».

Ces personnes peuvent rester un moment à la clinique. Et à leur sortie, le combat n’est pas pour autant terminé. « Les lésions sont encore sévères quand ils sortent et les capacités pulmonaires encore bien diminuées », selon la spécialiste.

Un contrôle avec un pneumologue sera notamment indispensable à deux mois. On estime que 10 à 20 % de tous les patients Covid et 70 % de ceux passés par la réanimation gardent des séquelles à trois mois. Certains conserveront malheureusement des séquelles à vie.

Pour les Covid longs, la clinique réfléchit à des prises en charge de jour en ambulatoire. Une prochaine étape pour l’établissement dans le cadre de cette pandémie.

* Lorsque le taux d’oxygène dans le sang diminue.

** La durée de la contagiosité est plus longue chez les patients ayant eu des formes graves de Covid-19. La durée totale d’isolement est de 21 jours au CHT et sept jours après le transfert pour les personnes ayant reçu plus de six litres d’oxygène par minute. Elle est de 17 jours pour les patients ayant reçu en dessous de six litres.


« On revient de loin »

Nous avons rencontré Thérèse (à droite) pendant sa séance de réentraînement à l’effort. Cette retraitée souriante de tout juste 63 ans, résidant à Koutio, a le contact facile, un souffle qui semble correct. Mais aussi des larmes qui montent soudainement à l’évocation des jours sombres qu’elle a vécus avec cette maladie.

Thérèse fait partie des premières personnes hospitalisées. Alors que l’alerte épidémique n’est pas encore donnée sur le territoire, cette femme dynamique mais diabétique souffre des premiers symptômes de retour de Koné. Son état se dégrade et elle est finalement hospitalisée.

Quelques jours après son arrivée au CHT, elle est admise en service de réanimation où elle reste plusieurs jours. « J’étais consciente, mais très malade », nous dit-elle avec un regard qui en dit long. Elle passera trois semaines « sans pouvoir parler ni articuler ». S’ajouteront les difficultés liées à l’isolement total et cette impression – face à des soignants couverts de la tête aux pieds – d’être une sorte de pestiférée. Une expérience globalement traumatisante même si elle dit avoir été « très bien soignée ».

« On revient de loin, vous savez. Cette maladie fait très peur. Et le stress accentue les symptômes, donc c’est très dur. »

Thérèse est sortie fin septembre du Médipôle direction la clinique. Avec un objectif plus complexe qu’il n’y paraît : « réapprendre à respirer seule ». Au début, très essoufflée, le moindre exercice lui était très pénible. Mais à force de persévérance et de patience son état s’améliore de jour en jour. « Depuis une semaine je ne prends de l’oxygène qu’à l’effort, environ 2,5 ou 3 litres. » Pour autant, elle ne quitte pas d’une semelle celle qu’elle appelle en blaguant son « mari ». Sa bouteille d’oxygène.

Thérèse souffre toujours terriblement de l’isolement de sa famille. Elle a tout juste pu voir sa fille durant une heure la semaine dernière, pour la première fois. Elle apprécie, en revanche, la vie qui s’est créée à la clinique avec les autres malades. « Ce sont comme des collègues ou une petite famille. On est contents d’être ensemble, on se soutient moralement. On peut aller dans les chambres des uns et des autres. »

Thérèse devrait pouvoir sortir début novembre. « Je remercie le Seigneur, j’ai vraiment l’impression d’avoir comme une seconde chance. La vie est vraiment surprenante. À 63 ans, je découvre encore autre chose. » Sa crainte désormais est pour les autres. « Comme je suis passée par là, j’ai peur pour les autres. Et quand j’entends les décès au Médipôle, ça me fait vraiment mal. »

 


Pas les mêmes profils qu’en Métropole

Les médecins observent que les malades graves du Covid en Nouvelle-Calédonie n’ont, de manière générale, pas le même profil qu’en Métropole. « Il y a là-bas un très haut niveau d’oxygénothérapie même à domicile. Un niveau que nous n’avons pas localement. Du coup, ils se sèvrent assez vite, commente le Dr Élisabeth Lhote. Peut-être parce que les patients calédoniens ne présentent pas autant de comorbidités, d’antécédents, en plus de l’obésité. Ce sont aussi des patients plus jeunes. « Ici, une grande partie des personnes âgées et à risques a été vaccinée, contrairement à la première vague de Métropole. »


Atteintes nutritionnelles et respiratoires au CSSR

Le CSSR accueille une vingtaine de patients post-Covid, répartis dans ses différents services de rééducation métabolique, neurologique, locomoteur et hôpital de jour. Ils arrivent quotidiennement. Les patients du CSSR sont tous obèses, alcolo-tabagiques ou ayant subi une infection bactérienne. Ils présentent des atteintes nutritionnelles et respiratoires et sont sous oxygène, certains ayant notamment été sevrés trop tôt.

« Ils arrivent épuisés. Et dénutris avec de grosses carences vitaminiques. Ils ont perdu entre 10 et 15 kg en trois semaines ainsi que leur masse musculaire, explique le Dr Nathalie Deboucher, responsable de l’unité nutrition avec le Dr Geneviève Mary. Ils sont aussi traumatisés, hyperanxieux et dans une solitude terrible. »

Au CSSR, le programme comprend des épreuves d’effort, du cardio doux, un suivi psychologique, diététique. Le premier critère est aussi de sevrer les patients. Mais il faut aussi les renutrir avec des compléments survitaminés, les faire bouger.

Les patients en convalescence sont invités à se promener, qu’ils soient mobiles ou en fauteuil. « Notre objectif est de voir comment on va enrichir ce terrain fragile pour qu’ils reprennent la santé. Et on en profite pour passer quelques messages en insistant sur le fait que le terrain fait la maladie. » Il est aussi fréquent, explique le Dr Deboucher, de déceler chez ces malades du diabète, de l’apnée du sommeil, etc.

Les quatre premiers patients ne viennent plus désormais que la journée, ce qui permet de faire une transition. Mais celle-ci n’est pas toujours facile. « Ils vont un peu vite ou on leur demande un peu trop. » Pour l’instant, le CSSR s’oriente pour ces patients vers 15 jours d’hospitalisation complète et quatre semaines en hôpital de jour.


Personnes âgées au CHS

Le centre hospitalier Albert-Bousquet accueille de plus en plus de patients post-Covid. Des personnes de plus de 60 ans qui ont besoin, là encore, d’un sevrage en oxygène, de renutrition, d’un renforcement musculaire et d’une aide pour la vie quotidienne. « On observe des problématiques sociales importantes, note le Dr Valérie Albert Dunais, cheffe du service de gérontologie. Avec des personnes qui avaient déjà des difficultés qui ont été accentuées par le Covid et des situations d’inégalités. »


Des capacités insuffisantes

Les capacités de prise en charge post-réanimation sont insuffisantes. Les structures doivent faciliter un certain turn-over pour qu’un nombre le plus important possible puisse bénéficier de ce suivi. « On doit parfois refuser des patients et les orienter vers les autres structures s’ils ont besoin de moins de six litres d’oxygène, explique le Dr Lhote à la clinique qui reçoit de nombreuses demandes. Le CSSR, lorsqu’ils ont une obésité majeure ou le CHS lorsqu’ils sont plus âgés et moins mobiles. Ce sont les critères mais on essaye toujours de voir comment on peut les placer. »

Il faut aussi prendre en considération que même si des lits sont gardés pour les patients non-Covid, ces nouvelles activités prennent le pas sur les autres problématiques habituelles, suivi des BPCO (broncopneumopathies obstructives) et asthmatiques lourds à la clinique, réadaptation gériatrique au CHS, suivi des handicapés, victimes d’AVC ou amputés au CSSR, pour ne citer que ces exemples. « Certains ont arrêté de venir ou sont sortis par peur du Covid, ensuite nous avons arrêté les entrées pour désengorger les non-Covid du CHT et subi les embouteillages. Ces patients sont dans la nature, abandonnés », déplore le Dr Nathalie Deboucher, responsable de l’unité nutrition au CSSR.

Le CHT a mis en place une unité de réadaptation post-réanimation, un service « tampon » qui doit également gérer les conséquences de la maladie avec un environnement de type soins continus, mais avec des moyens de rééducation. Celle-ci se matérialise pour l’instant sous la forme d’une unité mobile.


Une réflexion sur la prise en charge

La Direction des affaires sanitaires et sociales (Dass) coordonne actuellement une réflexion sur la prise en charge à 100 % en longue maladie des patients présentant des séquelles importantes et dans la durée. Il s’agit de définir les critères médicaux de cette prise en charge et d’établir les circuits d’orientation des patients sur les centres d’expertise. « La discussion est en cours et on va trouver les moyens de couvrir ces patients selon certains critères et dans un temps défini », confirme Nathalie Doussy, directrice générale adjointe de la Cafat.

 

Chloé Maingourd (© C.M.)

 

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